La prise en charge : une priorité à Montréal

La création des centres de santé et de services sociaux (CSSS) et des réseaux locaux de services (RLS) est au cœur de la transformation du système de santé amorcée à l’été 2004. Fondée sur les principes de hiérarchisation des services et de responsabilité populationnelle, cette transformation implique un changement en profondeur de nos façons de faire en matière d’organisation et de distribution de services, du fait qu’elle confère aux CSSS une responsabilité à l’égard de la population de leur territoire et qu’elle prévoit le développement de RLS regroupant l’ensemble des partenaires susceptibles de contribuer à l’amélioration de l’état de santé de la population (prévention/promotion) de même qu’à la prise en charge des personnes ou des groupes affectés par un problème de santé.

Depuis la création des CSSS, à l’été 2004, les efforts ont été principalement consacrés à la mise en place des structures locales, à l’instauration de mécanismes de coordination régionaux ainsi qu’à l’élaboration de la première phase du projet clinique dans chaque CSSS. Le nouveau modèle de reddition de comptes par le biais d’ententes de gestion MSSS / Agence et Agence / établissements, s’est également raffiné afin de mieux soutenir l’atteinte des objectifs de la réforme.

Parallèlement, une nouvelle organisation des services médicaux prend forme : d’une part, avec la création des RUIS qui viennent soutenir le principe de hiérarchisation des services et assurer un accès aux services médicaux de 3e et 4e ligne à l’ensemble de la population du Québec et, d’autre part, avec le développement des GMF et des cliniques-réseau qui viennent renforcer les services de 1re ligne et l’accès à un médecin de famille, notamment pour les clientèles dites vulnérables.

En juin 2005, l’équipe de direction de l’Agence de Montréal et les 12 directeurs généraux des CSSS de la région ont entrepris une réflexion sur les priorités à retenir au cours des prochaines années en vue de faire de la responsabilité populationnelle une réalité concrète. Au terme de cette réflexion, il est apparu qu’il était impératif de mettre en place, à Montréal, une organisation de services favorisant la prise en charge des clientèles vulnérables et de l’ensemble de la population.

À partir de ce constat, quatre (4) priorités ont été retenues.

1.      Créer de véritables équipes multidisciplinaires regroupant des omnipraticiens et des professionnels de la santé et ayant la responsabilité de clientèles inscrites.

2.      Poursuivre l’élaboration et l’implantation du projet clinique, incluant :

  • l’élaboration de protocoles cliniques spécifiques à l’intention des clientèles vulnérables;
  • l’implantation, dans les territoires de CSSS, d’une organisation de services soutenant l’application des protocoles cliniques;
  • la restructuration de l’offre de service régionale en fonction de l’approche populationnelle, de la hiérarchisation des services et des protocoles cliniques.

3.      Développer la capacité des personnes à reconnaître et à agir sur les facteurs qui influencent leur état de santé (autonomisation ou empowerment).

4.      Définir des indicateurs de résultats et de performance permettant d’évaluer l’atteinte des résultats visés par les protocoles cliniques et l’organisation des services.

Ces quatre priorités seront au cœur de l’action de l’Agence et des CSSS de Montréal au cours des prochaines années.

 

1.      Créer de véritables équipes multidisciplinaires regroupant des omnipraticiens et des professionnels de la santé et ayant la responsabilité de clientèles inscrites

 

La création de véritables équipes multidisciplinaires regroupant des omnipraticiens et des professionnels de la santé et ayant la responsabilité de clientèles inscrites constitue l’élément clé d’une véritable prise en charge de la population. Le défi est majeur puisque, d’une part, la très vaste majorité des omnipraticiens et professionnels de la santé montréalais pratiquent en parallèle, les premiers en cabinet privé et les autres en établissement et que, d’autre part, l’inscription de clientèle reste encore limitée aux GMF.

Reconnaissant que la prise en charge de la population passe d’abord par la 1re ligne, le MSSS a entrepris de soutenir le développement de GMF. Dans ce modèle, une dizaine de médecins se regroupent pour offrir une couverture complète (7 jours/semaine, avec et sans rendez-vous) à une clientèle inscrite (1500 personnes inscrites par médecin). Le GMF assure ainsi la prise en charge de la clientèle inscrite auprès de ses médecins avec le soutien de deux infirmières provenant du CLSC du territoire qui sont chargées de faire les liens nécessaires avec les équipes du CLSC selon les besoins des patients suivis par le GMF.

Malgré sa pertinence, ce modèle n’a pas connu le succès escompté auprès des omnipraticiens montréalais, ce qui a amené la région à développer le concept de cliniques-réseau. Les cliniques-réseau sont des cliniques médicales qui possèdent une licence de radiologie et qui s’engagent à offrir des services médicaux courants, avec ou sans rendez-vous, 7 jours/semaine. Elles disposent d’infirmières de liaison mais les médecins ne procèdent pas à l’inscription de leurs patients. À ce jour, douze (12) cliniques-réseau ont été accréditées à Montréal et la plupart devraient atteindre leur rythme de croisière au cours des prochains mois.

Le défi consiste maintenant à soutenir l’évolution des GMF, des cliniques-réseau et du programme de services généraux existant dans les CSSS afin d’assurer une meilleure intégration de leurs interventions et de garantir la prise en charge en 1re ligne. Dans cet esprit, le programme «Services généraux – activités cliniques et d’aide et Services médicaux de 1re ligne» doit faire l’objet d’une attention prioritaire.

Le diagramme suivant, qui illustre le modèle d’organisation par programme adopté par le MSSS, montre bien que le programme «Services généraux – activité cliniques et d’aide et Services médicaux de 1re ligne» constitue l’assise du système de santé, au même titre que le programme de santé publique, également destiné à l’ensemble de la population.

De notre point de vue, la création de véritables équipes multidisciplinaires formées d’omnipraticiens et de professionnels de la santé requiert une révision en profondeur de l’offre de service du Programme de services généraux. À notre avis également, cette révision devrait s’amorcer dans les meilleurs délais et faire l’objet d’une démarche concertée, ouverte à tous les partenaires de l’organisation des services médicaux de 1re ligne (CSSS, DRMG, GMF, etc.) et coordonnée au niveau régional afin d’assurer une vision partagée de l’objectif de prise en charge. En bout de ligne, l’exercice devrait permettre de définir les différents modèles d’organisation qui faciliteront la prise en charge globale des personnes tout en respectant les particularités de chaque CSSS.

Ainsi, que ce soit en GMF, en clinique-réseau, en «CLSC», ou dans les milieux spécifiquement développés à cette fin, on devra regrouper, dans un même lieu, des omnipraticiens ayant une clientèle inscrite d’au moins 1500 personnes – dont une partie reconnue comme vulnérable ou à risque, et qui seront assistés de professionnels de la santé, dont des infirmières, des travailleurs sociaux, des psychologues, des physiothérapeutes, des diététistes, des inhalothérapeutes, etc. Ce sont ces équipes qui assumeront la prise en charge globale de la clientèle en 1re ligne.

Ces milieux devront être largement accessibles avec ou sans rendez-vous, comme c’est le cas des GMF, des cliniques-réseau et de certains services courants actuellement offerts en CLSC. Idéalement, chacun de ces milieux disposera, sur place ou à proximité, d’un plateau technique permettant d’obtenir rapidement les résultats des tests et examens requis pour établir le diagnostic, définir le traitement et planifier le suivi de leurs patients par l’équipe multidisciplinaire ou le médecin. Selon les besoins, ces milieux disposeront également des installations requises pour les chirurgies et urgences mineures et regrouperont des médecins spécialistes dans les spécialités de base (cardiologie, pneumologie, médecine interne, …) qui pourront répondre rapidement aux demandes de consultation. Dans certains milieux, il pourra même être possible d’offrir un ensemble de services et de traitements actuellement dispensés en mode ambulatoire dans les hôpitaux.

Au besoin, les médecins et l’équipe multidisciplinaire référeront les personnes présentant des problématiques particulières vers les programmes spécifiques conçus à cette fin (santé mentale, déficience intellectuelle, jeunes en difficulté, personnes en perte d’autonomie) ou vers des services spécialisés et surspécialisés via les corridors de service établis entre le CSSS et les établissements concernés. Les équipes de ces programmes assumeront la prise en charge des personnes référées pendant l’épisode de soins requis mais l’équipe de 1re ligne restera l’ultime responsable de ses patients.

Globalement, la mise en place de tels milieux facilitera la prise en charge des clients dès leur premier contact avec les services de 1re ligne ainsi que le dépistage des clientèles vulnérables. La présence importante des professionnels et du personnel de soutien permettra d’alléger la tâche des omnipraticiens – et conséquemment d’augmenter leur disponibilité, tout en élargissant la gamme de services accessibles en un même lieu. Le processus de diagnostic sera également optimisé grâce à l’accès facilité à un plateau technique et aux spécialistes les plus fréquemment demandés.

De façon à favoriser le développement de cette approche, il a été convenu de mettre sur pied trois projets pilotes à Montréal au cours des prochains mois. Déjà, certains CSSS et deux cliniques réseau ont manifesté leur intérêt à cet égard. Leurs propositions seront étudiées par l’Agence et on peut prévoir que les premiers projets pilotes seront connus au début de l’année 2006.

 

2.      Poursuivre l’élaboration et l’implantation du projet clinique, incluant :

  • l’élaboration des protocoles cliniques assurant la prise en charge des clientèles vulnérables ou atteintes d’une maladie chronique;
  • l’implantation, dans les territoires de CSSS, d’une organisation de services soutenant l’application des protocoles cliniques;
  • la restructuration de l’offre de service régionale en fonction de l’approche populationnelle, de la hiérarchisation des services et des protocoles cliniques.

 

2.1    Élaborer des protocoles cliniques assurant la prise en charge des clientèles vulnérables ou atteintes d’une maladie chronique

Les modèles de prise en charge qui se sont révélés les plus bénéfiques, tant pour les clientèles que pour les systèmes de santé concernés, sont fondés sur une gestion rigoureuse des maladies chroniques et un suivi des clientèles à risque de complications dans le cadre de protocoles cliniques bien établis. Ces protocoles intègrent les «meilleures pratiques» et sont régulièrement mis à jour par des équipes d’experts en fonction des résultats de recherche. Le succès de cette approche repose sur la disponibilité de protocoles cliniques ayant prouvé leur efficacité ainsi que sur l’adoption de ces protocoles par les cliniciens.

Pour faire face à cet enjeu central, l’Agence a déposé un projet de consortium visant la gestion optimale des maladies chroniques à Montréal. Ce projet, qui devrait voir le jour au début 2006, regroupera des chercheurs et des cliniciens des disciplines concernées, et aura pour mission :

  1. d’élaborer et de valider des protocoles cliniques, intégrant la prévention, le dépistage, le traitement et le suivi des clientèles;
  2. de définir les meilleures pratiques, notamment en matière de gestion des maladies chroniques et de suivi de clientèles à risque ou vulnérables;
  3. de définir les modalités et assurer le transfert de connaissances ainsi que la mise à niveau des médecins et professionnels du réseau de la santé et des services sociaux.

2.2    Implanter une organisation locale de services soutenant l’application des protocoles cliniques

Dans chaque territoire de CSSS, l’organisation des services doit viser, d’abord et avant tout, à favoriser la prise en charge et à soutenir le déploiement des protocoles cliniques. Il en est de même pour les réseaux locaux de services qui devront prévoir et faciliter la contribution de l’ensemble des partenaires à l’atteinte de l’objectif de prise en charge. Il est donc à prévoir que les plans d’organisation des CSSS évolueront avec les années selon les exigences des protocoles cliniques. L’entente de gestion Agence/CSSS, de même que les contrats de service entre les CSSS et les GMF et cliniques-réseau de leur territoire, pourront être utilisés pour soutenir l’adoption des protocoles cliniques.

2.3    Restructurer l’offre de service régionale

L’offre de service régionale n’a pas été conçue selon les principes de responsabilité populationnelle et de hiérarchisation des services. Ainsi, certains établissements assurent eux-mêmes la prise en charge de leur clientèle et plusieurs offrent des services de 1re  ligne, et ce, bien qu’ils soient des établissements à vocation spécialisée ou surspécialisée. Un virage s’impose donc dans la région afin de permettre à chaque établissement de se concentrer sur sa mission dans la perspective de la hiérarchisation des services et aux CSSS d’assumer pleinement leur rôle et responsabilités en matière de prise en charge.

Quatre secteurs d’activités font – ou feront à court terme, l’objet d’une restructuration en profondeur dans la région : les services posthospitaliers et de réadaptation, la santé mentale, les services aux personnes en perte d’autonomie (incluant l’hébergement) et la déficience intellectuelle/TED.

Les services posthospitaliers et de réadaptation. L’étape de planification de la nouvelle organisation des services posthospitaliers est maintenant pratiquement complétée et sa mise en œuvre est amorcée. Dans ce nouveau modèle, les CSSS assument le suivi des patients dès leur congé de l’hôpital et c’est à eux que revient la responsabilité d’orienter les résidants de leur territoire vers les ressources appropriées (à domicile avec le soutien requis, en milieu de convalescence ou en réadaptation fonctionnelle intensive). Des places dans ces différents milieux sont attribuées à chaque CSSS pour répondre aux besoins de la population de leur territoire et certains CSSS sont même appelés à développer de telles places dans leurs propres installations. Le modèle prévoit également le regroupement de certains établissements ainsi que la concentration de clientèles spécifiques dans les différents milieux afin d’assurer une masse critique adéquate et soutenir le développement des connaissances.

La santé mentale. L’étape de planification de la réorganisation des services de santé mentale a débuté à l’été 2005 à la suite de la publication du plan d’action ministériel intitulé «La force des liens». Pour l’essentiel, ce plan prévoit que les services de 1re ligne sont concentrés dans les CSSS et que ces derniers assument la prise en charge des personnes qui résident sur leur territoire. Il est clair que l’implantation de ce nouveau modèle d’organisation en santé mentale implique de redéfinir le rôle des hôpitaux psychiatriques et des départements de psychiatrie de la région et qu’elle entraînera un déplacement d’une partie des ressources humaines et financières actuellement attribuées à ces établissements vers les CSSS, de même que l’adaptation des connaissances et des pratiques dans les différents milieux.

Les services aux personnes en perte d’autonomie liée au vieillissement. Le plan d’action ministériel à l’intention des personnes en perte d’autonomie liée au vieillissement (PALV), intitulé le «Défi de la solidarité», sera implanté progressivement à Montréal à compter de  2006-2007.  À ce jour, il a été convenu de concentrer les interventions sur la consolidation de la gamme de services ainsi que sur l’intégration du continuum de services. On prévoit ainsi :

  1. mettre en place, dans chaque CSSS, un réseau de services intégrés (incluant un guichet unique, la fonction de gestion de cas, l’outil d’évaluation multiclientèle, l’outil de détection des personnes vulnérables, etc.) qui assurera, notamment, la prise en charge des personnes par un omnipraticien oeuvrant au sein d’une équipe multidisciplinaire;
  2. diversifier et adapter l’offre de service aux besoins évolutifs des clientèles PALV (maintien à domicile avec ou sans suivi intensif, ressources alternatives et institutionnelles d’hébergement);
  3. développer les services aux proches aidants. Chaque CSSS se verra également attribuer un ensemble de ressources d’hébergement (institutionnelles et alternatives) correspondant aux besoins de sa population.

La déficience intellectuelle/Troubles envahissants du développement (DI/TED). La réorganisation des services de réadaptation en déficience intellectuelle et TED est prévue pour l’année 2006-2007. Comme dans les autres secteurs d’activités, cette réorganisation consacrera la responsabilité des CSSS en matière de services de 1re ligne et de prise en charge et définira le rôle des autres établissements et partenaires dans le continuum de soins/services aux personnes atteintes de DI/TED et leur famille.

 

3.      Développer la capacité des personnes à reconnaître et à agir sur les facteurs qui influencent leur état de santé (autonomisation ou empowerment).

La capacité des personnes à prendre en charge leur santé, c’est-à-dire à reconnaître et à agir sur leur propre état de santé, est reconnue comme l’un des grands déterminants de la santé. Cette capacité est directement liée, d’une part, à la connaissance qu’ont les individus de leur état de santé, de leur prédisposition à certains problèmes de santé, des facteurs de risque associés à certains comportements et des moyens de prévention qui sont à leur portée ainsi que, d’autre part, à leur désir ou à leur capacité d’agir d’une façon à prévenir la maladie et à améliorer leur état de santé.

Convaincus de cette approche, l’Agence et les CSSS de Montréal ont convenu d’intensifier et de mieux coordonner les activités d’information, de formation, de prévention et de promotion en créant un centre d’éducation à la santé (CES) sur chaque territoire de CSSS. Plus particulièrement, les CES auront pour mission :

  1. de stimuler «l’autonomisation» des personnes les plus vulnérables et celles atteintes d’une maladie chronique en leur fournissant les outils et les conseils dont elles ont besoin pour maintenir ou améliorer leur état de santé;
  2. de proposer des approches et des outils visant à faciliter l’intégration de la prévention dans les activités cliniques. Un budget de 100 000 $ a déjà été accordé à chaque CSSS par l’Agence et sa direction de santé publique afin de soutenir le démarrage des CES.

Cette nouvelle ressource s’ajoutera aux sources d’information existantes dans la région, soit au service Info-Santé et aux sites Internet de l’Agence et des CSSS, de même qu’au Portail Santé destiné à l’ensemble de la population québécoise, projet auquel est associée l’Agence de Montréal.

 

4.      Définir des indicateurs de résultats et de performance permettant d’évaluer l’atteinte des résultats visés par les protocoles cliniques et l’organisation des services.

Compte tenu de l’ampleur et de la complexité des changements proposés, il est essentiel de définir des indicateurs de résultats et de performance ainsi que des mécanismes qui permettront d’en assurer un suivi rigoureux et de procéder aux ajustements en temps requis.

La direction des ressources humaines, de l’information et de la planification (DRHIP) de l’Agence, qui détient déjà une expertise en matière d’évaluation et de gestion de l’information, sera responsable de l’atteinte de cet objectif. Elle travaillera étroitement avec les CSSS et les partenaires concernés, dont le consortium, afin de définir le modèle d’évaluation des protocoles cliniques, notamment au regard de leur impact sur l’état de santé des clientèles visées. De concert avec les CSSS, elle développera en outre un tableau de bord contenant une sélection d’indicateurs stratégiques à prendre en compte afin d’améliorer l’organisation des services aux niveaux local et régional, entre autres en termes d’accessibilité et de continuité des services ainsi qu’en matière de satisfaction de la population, des médecins et de l’ensemble des intervenants ou des partenaires à l’égard de l’organisation et de la qualité des services. En plus de permettre l’évaluation de la performance, ce tableau de bord aura pour objectif de mobiliser le réseau et de guider le processus de changement dans toutes ses étapes.

Le projet d’implantation sera supporté par l’infrastructure technologique déjà mise en place par le Carrefour montréalais d’information sociosanitaire (CMIS). L’évaluation s’appuiera sur le projet des banques jumelées (Méd-Écho, I-CLSC, RAMQ (actes médicaux, médicaments, hébergement) qui permettra de décrire l’évolution des réseaux de services et d’évaluer les effets de la restructuration de l’offre de service régionale.

L’ensemble de ces travaux s’inscrira dans le modèle général d’appréciation de la performance qui s’articule autour de quatre cadrans.

Efficacité
  • Amélioration de la santé et du bien-être
  • Impact des activités du réseau sur la santé et le bien-être
  • Implantation et intégration des mesures de prévention et de promotion
Efficience

  • Production des services

É

Q

U

I

T

É

Gestion administrative et financière

  • Gestion des ressources humaines
Adaptation

  • Accessibilité
  • Satisfaction des usagers
  • Adaptation à l’environnement
Qualité

  • Prestation sécuritaire et compétente
  • Pertinence des services rendus
  • Application des meilleures pratiques
  • Continuité des services

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dans le cadre de ce modèle, avec la collaboration de la Direction de la santé publique, il faudra être en mesure à plus long terme, d’évaluer l’efficacité de nos actions quant à l’amélioration de la santé et du bien-être de la population qui demeure notre objectif ultime.

 

Conclusion

Le principal mandat des douze (12) CSSS de l’Île de Montréal est la prise en charge de leur population.

Pour faire cette prise en charge, nous devons assurer une meilleure intégration entre les omnipraticiens pratiquant sur l’Île de Montréal et les professionnels de première ligne travaillant dans le réseau public. La création de véritables équipes interdisciplinaires est la solution privilégiée. L’élaboration de projets cliniques, incluant les protocoles cliniques par clientèle vulnérable, ainsi que la restructuration de l’offre de service, pour mieux refléter les responsabilités de prise en charge de chaque CSSS, doivent être renforcées.

L’implication de chaque citoyen dans la prise en charge de sa santé est reconnue comme un facteur clé. À cet effet, nous devons développer leur capacité à le faire.

Pour assurer l’atteinte d’une véritable prise en charge, les indicateurs de résultat et de performance doivent être déterminés et appliqués aussitôt que possible afin que toute notre énergie et nos ressources aillent dans la bonne direction.

Il nous reste maintenant à mettre en application cette prise en charge.